子洲县医疗保障局门诊慢特病政策解读

原文链接：关于做好2020年医保扶贫工作的通知 

子洲县医疗保障局门诊慢特病政策解读

门诊慢特病指诊断明确、病情相对稳定、治疗方案明确，但需长期门诊治疗的慢性疾病。

一、病种分类、支付比例和限额

经鉴定同时患两种或两种以上疾病的，在最高限额疾病标准的基础上增加500元。

第一类 年度支付限额为500元。肝硬化（代偿期）、布氏杆菌病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低、过敏性鼻炎、大骨节病等疾病。

第二类 年度支付限额为1000元。结核病（包括肺结核、骨结核、肠结核）、心肌病、脑梗塞、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、癫痫、冠心病、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、肝炎活动期（包括乙肝、丙肝）、帕金森综合症、中重度氟骨症、慢性克山病、皮肌炎、天胞疮、致密性骨炎、中枢性尿崩症等疾病。

第三类 高血压和糖尿病

（一） 普通门诊

1.封顶线。该类人群门诊就诊每人每年限额为200元。

2.定点机构。市内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）。

3.补助办法。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区卫生服务站）分别按60%、70%的比例补助。

（二）门诊特慢病

1.封顶线。糖尿病、高血压（3级）伴有心脑肾并发症的患者，每人每年补助限额为1000元。糖尿病合并有心脑肾等严重并发症、糖尿病使用胰岛素治疗的患者，每人每年补助限额为2000元。

2.定点机构。市内外各级定点医疗机构和市内确定的慢保定点药店。

3.补助办法。村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、其他医疗机构补助比例分别为70%、60%、55%。慢保定点药店补助比例为55%。

第四类 年度支付限额为2000元。系统性红斑狼疮、生长激素缺乏症、重性精神疾病（精神分裂症、偏执型精神病、分裂情感性精神病、双相障碍、躁狂症、抑郁症）、系统性硬化病（硬皮病）、干燥综合症、股骨头坏死、强直性脊柱炎、特发性血小板减少性紫癜、肝硬化（失代偿期）、脑血管病伴肢体瘫痪、心脑血管支架介入术后、脉管炎、肾病综合症、IgA型肾病、慢性肾炎、慢性肾功能不全（代偿期）、格林巴利综合症、重症肌无力、白塞氏病、克罗恩病、脊髓空洞症、肺心病、银屑病、系统性变应性血管炎。

第五类 年度支付限额为30000元。再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、噬血细胞综合症、骨髓增生异常综合症、白血病、艾滋病、进行性肌营养不良症（强直性肌营养不良症）等疾病。

第六类 恶性肿瘤（放化疗）。年度只设一次起付金，市内定点医疗机构为2000元，市外定点医疗机构为5000元。门诊放疗、住院化疗费用按就诊医疗机构住院支付比例支付。恶性肿瘤靶向治疗药，费用不分医疗机构等级统一按55%支付。药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

第七类 器官移植（术后服用国产抗排斥药）。年度只设一次起付金，标准为2000元。药品费用不分医疗机构等级统一按55%支付。药店购药统一按50%支付。支付基金连同基本医疗保险其他待遇累计为年度最高支付限额。自付合规费用可纳入大病保险起付标准累计，按规定享受待遇。

第一、二、四、五类门诊慢特病支付比例

第八类 苯丙酮尿症

二、申请及鉴定程序

（一）申请资料

两年内二级或二级以上公立医疗机构完整的住院病历或者门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告，以及二寸照片2张、本人身份证或户口簿。

（二）申请鉴定程序

1、新鉴定：符合病种条件，持二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的，可到政务中心医保中心窗口直接办理；持两年内二级或二级以上公立医疗机构门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告的，到子洲县人民医院、子洲县中医院进行鉴定。

2、延期鉴定：符合病种条件，持二年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件的，可到政务中心医保中心窗口直接办理；持两年内二级或二级以上公立医疗机构门诊病历、诊断证明、近期确诊的检查报告的，到子洲县人民医院、子洲县中医院、子洲县第二人民医院进行鉴定。

通过鉴定的慢特病病人采用信息平台管理，从鉴定之日起享受待遇，有效期为2年，鉴定完成后由医保中心录入系统并打印花名表，连同申报和鉴定材料一并存档。

已鉴定的慢特病病人持身份证或医保卡（社保卡）在定点医药机构就诊购药，实行即时结算。备案的异地居住门诊慢特病患者须在居住地定点医疗机构就医，保存门诊病历和发票等就诊资料，每年12月底前到政务中心医保中心窗口申报。